A repercussão do post sobre Bola de Bichat – Onde estão as evidências?

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Parecia que as minhas palavras estavam engasgadas na garganta de muitos dentistas e, através do compartilhamento do post, puderam extravasar sua inquietude e opinião. A mesma rede social que outrora foi tomada pelas sefies e fotos da Angelina Jolie, agora foi palco de uma enxurrada de expressões de idéias e opiniões. Eis a beleza da era digital!

É emocionante vermos que, por um instante, muitos de nós paramos de compartilhar coisas e passamos a debater idéias. Inúmeros com maestria, com argumentos lúcidos, éticos e embasados. Já outros com críticas pessoais e ríspidas.

O que pude perceber é que precisamos mudar essa mentalidade coletiva de escassez, onde competimos com a medicina, onde devemos defender “a classe” irrestritamente e independentemente dos fatos. Temos que ver o mundo através da abundância e do sinergismo. Pensar mais nas pessoas e menos em nossos títulos ou classes.

Para o paciente, o que realmente importa? para ele, o que importa é ter um bom resultado e ponto final. Não é uma questão entre dentistas X médicos, mas sim entre os que estudaram e se dedicam X os imediatistas, os responsáveis X os aventureiros, os científicos X os “da moda”.

Dando um exemplo prático. Recebi um paciente com uma importante retrusão mandibular. Ele tinha procurado um cirurgião plástico há alguns anos atrás e o mesmo, na época, instalou uma prótese de silicone no mento. Essa prótese causou uma reabsorção na cortical vestibular e resolveu apenas parcialmente o problema do retrognatismo. Além desse tipo de tratamento não ter resolvido totalmente a queixa estética do paciente, ele permaneceu com o grave problema oclusal e insatisfeito.

Eu olho um caso como esse e pra mim é nítido que a melhor opção seria avanço mandibular, pois corrigiria a oclusão ao mesmo tempo que promoveria estética e harmonia facial. Esse pronto diagnótico chega a ser intuitivo para nós dentistas pois estudamos isso a fundo e estamos preparados para identificar tais problemas, ao contrário da maioria dos cirurgiões plásticos, que não tiveram na sua formação conceitos de oclusão.

Agora vamos imaginar que um paciente procurou um cirurgião dentista para fazer uma bichectomia por conta de não gostar do seu formato de rosto. O dentista realiza a bichectomia e a paciente não nota nenhuma diferença. Ele procura um outro profissional que prontamente bate o olho e diz: o seu caso não é caso para bichectomia, pois trata-se de hipertrofia de masseter. Ou ainda, poderia ter sido outro diagnóstico. O paciente poderia apresentar deficiência de malar, pois a relacionamento maxilo-mandibular em relação a face estava perfeito. Desse modo o procedimento mais indicado seria uma cirurgia para preenchimento dos ossos malares com hidroxiapatita (ou outro material) e o paciente precisaria ser encaminhado a um colega cirurgião plástico.

Perceberam que, em ambos os casos, o paciente não teve um atendimento de excelência. Não estou me referindo ao quesito técnico em si, mas sim pelo desconhecimento do “todo”, do diagnóstico e da seleção da melhor conduta para a solução da queixa do paciente.

No primeiro caso, o cirurgião plástico deveria diagnosticar o problema, e, caso não dispunha em seu rol de procedimentos a cirurgia ortognática, encaminhar a um colega que realizasse. O mesmo se aplica ao caso da bichectomia. A partir do momento que você se propõe a tratar estética facial, você precisa estudar e entender de estética facial e não somente aprender a técnica para execussão da bichectomia. Pra quem tem um martelo na mão, todo problema é prego e isso é perigoso.

Sempre que colocarmos o valor financeiro à frente do valor humano, haverão falhas graves. Sempre! Encaminhar o paciente a um colega não é demérito, pedir segunda opinião não é sinal de insegurança, mas sim, comprometimento com o melhor resultado. Isso é sinergismo e não concorrência.

Em tempos de mídias sociais, está cada vez mais restrito o espaço para aqueles que não se comprometem com seus resultados.  Terá mais paciente aquele que tiver mais comprometimento com seus pacientes e não aquele que operar mais casos.

Olhe a foto abaixo, com o antes e depois, desse caso publicado num artigo sobre bichectomia.

Matarasso, A. (2006). “Managing the buccal fat pad.” Aesthet Surg J 26(3): 330-336.

É um caso onde ficou nítido o ganho estético. Muitos olham um caso como esse e passam imediatamente e se entusiasmar com o resultado. Mostram isso ao paciente e dizem que é esse o efeito da bichectomia que ele terá no seu rosto. Mas na verdade, nesse caso, concomitantemente com a bichectomia, foram realizados procedimentos adicionais como lipoplastia no pescoço e papada.

Por mais que minha mensagem tenha sido distorcida, continuo reiterando que a bichectomia está sendo “vendida” para dentistas e pacientes como algo magicamente revolucionário e transformador. Não é!

Não existem estudos científicos bem conduzidos com boa casuística em relação ao real efeito da bichectomia na face como procedimento isolado. São apenas relatos de casos isolados e, muitas vezes, associados a outros procedimentos cirúrgicos.

A imensa maioria dos entusiastas da técnica mostram fotos de atrizes famosas na divulgação de sua “arte”. Aqueles poucos que mostram seus próprios casos, grande parte apresentam fotografias sem nenhuma qualidade técnica, sem padronização, ângulos e luz diferente, paciente com e sem maquiagem ou até mesmo selfies tiradas pelo próprio paciente!

Veja o que dizem as publicações abaixo quanto a bichectomia.

Jackson, I. T. (1999). “Anatomy of the buccal fat pad and its clinical significance.” Plast Reconstr Surg 103(7): 2059-2060; discussion 2061-2053.

  1. os resultados atingidos são sutis
  2. os pacientes devem ser cuidadosamente selecionados porque com a idade, a gordura subcutânea é perdida e a gordura da bochecha promove uma importante sustenção do volume do terço médio da face
  3. Não deve ser realizada indiscriminadamente; gordura suficiente na face é importante para uma aparência juvenil.

Conforme salienta Dr. Matarasso (board-certified plastic surgeon & ASAPS member),

Toda atenção deve ser em prol da manutenção de toda gordura subcutânea que muda com a idade. Apenas indivíduos com gordura persistente devem ter a gordura excisada. Newman, J. (1992). “Re: Buccal fat pad excision: aesthetic improvement of the midface.” Ann Plast Surg 28(5): 502-503.

Será que esses critérios estão sendo obedecidos?

Após ter realizado esse procedimento inúmeras vezes o efeito, na maioria das vezes, é leve. Porém, a remoção do tecido gorduroso da bochecha dá uma relativa proeminência para a área das bochechas e é um procedimento muito simples de realizar. Na minha visão os melhores resultados são atingidos com a associação de grânulos de hidroxiapatita (na região malar)Jackson, I. T. (2003). “Buccal fat pad removal.” Aesthet Surg J 23(6): 484-485.

Quando se mostram fotos de artistas famosas que fizeram bichectomia, a imensa maioria não tem nem idéia de quantos procedimentos concomitantes foram realizados, e acreditam infantilmente que toda a transformação foi exclusivamente por conta da bichectomia.

Os resultados tendem a variar bastante por conta da variação da anatomia facial e volume do tecido gorduroso da bochecha. Em alguns pacientes o resultado é bom, mas em outros, particularmente naqueles com faces redondas – que são aqueles que mais desejam o procedimentoo resultado pode ser decepcionante. Jackson, I. T. (2003). “Buccal fat pad removal.” Aesthet Surg J 23(6): 484-485.

Quando falo que a bichectomia realizada por pessoas que fizeram um curso de 1 dia e “se capacitaram” para realizar o procedimento é preciso que todos entendam que o que essas pessoas aprendem é apenas remover um fragmento de gordura, e não estética ou harmonização facial, que são coisas completamente diferentes. A potencial limitação técnica cirúrgica é apenas uma parte do problema.

Muitos dentistas se esqueceram que uma reabilitação oral bem feita produzirá um importante impacto na face, na maioria das vezes, muito superior as cirurgias estéticas. Conforme dito pelo célebre Dr. Ivo Pitanguy.

Será que a bichectomia é mesmo o que a maiorias dos nossos pacientes precisam? não existem outros métodos para melhorar a estética facial? ou melhor, não existem formas mais inteligentes de melhorar de fato a vida dessas pessoas promovendo saúde?

Nós profissionais da saúde “esquartejamos” o ser humano com nossas compartimentadas super-especialidades. A maioria dos médicos sabe tudo sobre um determinado órgão o qual se especializou, mas não sabe nada sobre o ser humano. O dentista olha para o dente, para o canal ou para bola de Bichat, mas não consegue ver que está diante de um indivíduo com necessidades muito além do procedimento que está buscando.

Esse, sou eu há alguns anos atrás. Olha o tamanho da minhas bochechas!

Nequela época eu tomava refrigerantes, e era viciado em açúcar e minha alimentação era basicamente a base de alimentos processados. Eu poderia ter procurado um cirurgião e ter resolvido esse “problema” com um simples procedimento. Talvez momentaneamente minha autoestima melhorasse, mas, a longo prazo… esse cirurgião teria de fato mudado na minha saúde? Com certeza não.

Num momento de lucidez, repensei minha dieta, e apenas removi o açúcar e os alimentos processados e continuei comendo a mesma quantidade (nunca passei fome). O restultado é que ao longo de quase 3 anos perdi 9 quilos, naturalmente. Minhas bochecas diminuiram sem bichectomia! e de quebra ganhei mais energia e disposição.

Os artigos dizem que a bola de Bichat não reduz com a perda de peso, mas todo a resto sim! Percebam que podemos mudar e impactar a vida dos nossos pacientes de uma maneira muito mais poderosa do que a maioria imagina.

Manifestei minha opinião referente a uma parte dos dentistas que só estudaram e fazem bichectomia – ”bichectomistas” –  e que realizam o procedimento sem formação ou critério. Percebi também muita gente gabaritada e com formação sólida em discussões acaloradas e prol da “bichectomia pra todos”. Eu respeito suas opiniões.

Críticas sempre são bem vindas. A crítica é o combustível do debate, do pensamento e da mudança de paradigma. Vivemos em uma democracia onde todos tem o direito de expressar suas opiniões e idéias. Porém o fato de não concordarmos com uma idéia, não é motivo para críticas pessoais.

Em meio um oceano de mensagem positivas, recebi mensagem “profundas” como…

Realmente eu me equivoquei e escrevi Joli. Eu errei, mas e daí? quem não erra? Agradeci gentilmente a contribuição da nossa colega e ponto final. É preciso saber o que filtrar. Por outro lado, tivemos mensagem de extrema pertinência e coerência

Fica nítido que essas pessoas que preferiram agredir a minha pessoa e meu trabalho em detrimento dos meus argumentos apenas exteriorizaram algo que as incomodaram no seu âmago. Tais condutas sempre existiram e essas pessoas são conhecidas como haters. Pessoas que simplesmente o atacam por puro vazio intelectual ou mesmo existencial. Essas pessoas merecem apenas nossa solidariedade.

Sempre que você estiver fazendo a diferença no mundo, haverão crítica e haverão haters. Se você ainda não tem haters e porque o seu impacto ainda está alcançando um ciclo restrito de pessoas.

Nossas opinões incomodam por que vão contra a corrente atual, mexem com interesses de alguns professores e instituições, e joga um balde de água fria na ilusão de alguns dentistas quanto a possibilidade de criar uma carreira promissora exclusivamente as custas de um curso de 1 dia. Por isso, entendo que serei atacado, que terei haters e está tudo bem.

No vídeo abaixo, compartilho um vídeo de um cara que eu recomendo que você acompanhe – Gabriel Goffi, no qual você poderá entender por que os haters existem e como lidar com eles, afinal, se você leu esse post até aqui é sinal que você, caso já não tenha, com certeza também terá haters num futuro próximo.

Abraço.

Prof. Fernando Giovanella.

PS.: após assistir o video abaixo, sugiro fortemente que assistam também a palestra de um colega cirurgião plástico aqui de Blumenau no TEDx – Dr. Leandro Aguiar, para você entender o poder de não operar.