Antissépticos bucais: prescrições baseadas em evidências

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Prefácio (Prof. Fernando Giovanella)

A forte influência das campanhas de marketing tem surtido um efeito cada vez mais intenso no senso coletivo da classe odontológica. Algumas condutas que outrora eram tomadas de acordo com preceitos científicos, estão sendo tomadas de maneira inconsciente e equivocadas. Tais decisões, em nada tem contribuído para a saúde da população. Alegações comercialmente persuasivas e muitas vezes falaciosas como “o dentista recomenda” que fora dirigida inicialmente ao público leigo, acabou contaminando os próprios formadores de opinião – os cirurgiões dentistas. Minha indignação perante a esta situação me motivou a gravar um vídeo (abaixo) onde eu explico publicamente minha opinião. 

Mas independentemente da minha opinião, o que temos que seguir são os preceitos científicos. No artigo abaixo, o nobre amigo Dr. Fernando José Lopes de Campos Carvalho nos presenteia com um texto onde aborda a literatura vigente com os conceitos mais atuais em relação ao uso racional dos antissépticos bucais. Leitura obrigatória para todos os cirurgiões dentistas.

Boa leitura e não deixe de comentar no final!

Antissépticos bucais: prescrições baseadas em evidências

Você sabia que os enxaguantes bucais, quando utilizados com coerência e precisão, são ótimos aliados terapêuticos do cirurgião dentista? E que por outro lado, quando utilizados sem indicação e sem necessidade podem trazer consequências indesejáveis?

Nós, dentistas, temos a responsabilidade sobre o manejo da condição bucal dos nossos pacientes, visando em primeiro lugar, a saúde. Também devemos estar preparados para selecionar e indicar o agente químico mais apropriado, sempre levando em consideração o seu uso racional(1).

Por definição, os enxaguatórios, colutórios ou popularmente, os bochechos, são soluções utilizadas para realizar a higiene da cavidade oral(2). Eles podem ou não ter algum princípio ativo e ter ação mecânica ou química. Neste momento, nos deparamos com um problema diário e rotineiro: os possíveis efeitos colaterais(3).

A maioria dos enxaguantes bucais que apresentam princípios ativos possui um composto antisséptico que tem a capacidade de degradar ou inibir a proliferação de microrganismos, e cada um deles tem suas vantagens e desvantagens.

Acredito que o primeiro enxaguante que vem na cabeça de todos nós, dentistas e pacientes, é o famoso Listerine®. De fato, foi o primeiro a ser produzido em grande escala e comercializado acompanhado de um marketing planejado onde até os dias atuais o principal slogan da marca é “Mata os germes do mau hálito!”.

O princípio ativo são os óleos essenciais, que são substâncias aromáticas encontradas em ervas, flores, frutas e especiarias. Usualmente são uma mistura de compostos de variadas funções químicas e desempenham diversas ações, como por exemplo, efeito anti-inflamatório e antimicrobiano(4).

Apesar de ter o nome de “óleo essencial”, não necessariamente é um composto lipossolúvel, e a razão de serem geralmente soluções alcoólicas está relacionada a conservação do composto e do custo de produção. Diversos pacientes que realizam o uso contínuo dos enxaguantes bucais gostam, ou acreditam, que a sensação “ardida” promovida pelo álcool contido na solução demonstra efetividade(3).

Com o avanço das pesquisas e das evidências científicas, os efeitos nocivos do álcool foram conhecidos.

A rápida desidratação da mucosa oral, um desses efeitos, torna a mucosa mais frágil à traumas e aumenta a descamação bucal. Isto influencia diretamente no aumento do biofilme lingual, sensação de boca seca, ardência bucal e formação de cáseos amigdalianos. Além disso, a longo prazo, há o risco de uma lesão carcinogênica pelo contato direto e prolongado do álcool com o epitélio bucal.

Além do citado anteriormente, outro composto muito utilizado e que está presente na maioria dos antissépticos bucais é o cloreto de cetilpiridínio. Foi descoberto no final da década de 50 e amplamente utilizado dentro dos hospitais dos EUA como antisséptico bucal. Esse composto apresenta baixa substantividade quando comparado ao digluconato de clorexidina, porém possui amplo espectro de ação contra bactérias gram-positivas e gram-negativas e não apresenta os efeitos adversos da clorexidina(5).

Já o triclosan, que também é encontrado em diversas pastas de dente e outros produtos de higiene, é outro composto muito utilizado como princípio ativo de enxaguantes bucais, também devido a seus efeitos antimicrobianos de amplo espectro e pela facilidade de produção e custo.

Foi inicialmente utilizado como desinfetante para as mãos em centros cirúrgicos hospitalares e na década de 90 foi incorporado em diversos produtos de higiene pela crescente fobia aos germes da época.

Uma novidade: em setembro de 2016, a Food and Drug Administration (FDA) anunciou que a partir de setembro de 2017, será proibido a venda de “antissépticos para consumidores” contendo triclosan, devido a descoberta de falta de eficácia deste composto(6,7). A colgate está recorrendo perante essa decisão nos EUA para manter o triclosan na formulação apenas da “Colgate Total 12”(8).

O digluconato de clorexidina, composto incluído em 1950 na lista de formulações essenciais da Organização Mundial de Saúde (OMS), devido à sua alta substantividade, é considerado o padrão-ouro para o controle químico do biofilme dental supragengival, pois apresenta um grande espectro de ação. Ele age em bactérias gram-positivas, gram-negativas, vírus lipofílicos, fungos e leveduras(9). Deve ser utilizado com muito critério, pois podem ocorrer efeitos indesejados com o uso contínuo e prolongado, como ardência bucal, perda do paladar, o escurecimento dos dentes e das restaurações.

As evidências científicas disponíveis atualmente sobre enxaguantes bucais, deixa muito claro que a principal forma de combate ao biofilme se dá através de ação mecânica, por meio da desestruturação da placa bacteriana com o uso do binômio fio-escova.

Porém, temos diversas situações clínicas, como por exemplo, a falta de habilidade física ou intelectual, situações pré e pós-cirúrgicas ou infecções e inflamações, com alta contaminação de microrganismos que demandam o controle químico do biofilme ou sua associação ao binômio fio-escova.

Cientificamente, os enxaguantes são classificados em neutralizadores ou mascaradores de odor do hálito, sendo os neutralizadores aqueles que têm ação direta sobre a bactéria (Clorexidina, Cetilpiridínio, Peróxido de Hidrogênio e os Óleos Essenciais) e os mascaradores, que tem ação sobre os compostos sulfurados voláteis, os gases responsáveis pelo famoso mau hálito (Cloreto de Zinco, Lactato de Zinco e o Dióxido de Cloro).

Analisando o mercado envolvido aos produtos bucais, em especial aos enxaguantes, podemos constar que:

– São adquiridos sem prescrição alguma, tendo atingido um status cosmético. Tanto os que são compostos apenas por flúor, como os mais complexos, que são soluções elaboradas de digluconato de clorexidina, cloreto de cetilpiridínio e oxalato de zinco, por exemplo;

– O marketing é intenso e exibe sensações agradáveis como “hálito puro” e “refrescância”. Garante saúde bucal, saúde gengival e ainda proclama o enxaguante um item indispensável aos cuidados bucais;

– O acesso é irrestrito, facilmente encontrado em mercados, farmácias e atualmente até mesmo em grandes padarias que já apresentam uma sessão de produtos de higiene;

– Houve aumento de 2.277% no consumo de enxaguantes bucais de 1992 a 2007, de acordo com a Associação Brasileira da Indústria de Higiene Pessoal, Perfumaria e Cosméticos3.

Uma pesquisa realizada em 2010 na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)(3), avaliou o perfil de uso de colutórios por pacientes e verificaram que 48% destes utilizavam enxaguantes bucais há mais de 1 ano. Apenas metade desses pacientes relataram que utilizam levando em conta uma prescrição de profissional. Os outros citaram como fator de escolha o preço, o sabor e a propaganda para iniciar o uso.

Por último, e não menos importante, os autores relataram que desses pacientes que utilizam há mais de 1 ano o enxaguante bucal, 6% preferem aqueles que têm álcool na composição e 40% é indiferente à presença ou não do álcool. Com esse artigo, vemos a dimensão do problema: os pacientes escolhem algo sem saber o porquê e se devem realmente utilizar.

Mencionando o marketing envolvido, os efeitos nocivos do álcool são rapidamente esquecidos quando frente à “promessas” de um hálito fresco e saudável 24 horas por dia, além de eliminar 99,99% das bactérias orais. Dessa forma, podemos concluir que eles são atraídos pela propaganda.

É muito comum no dia-a-dia do consultório pacientes questionando se podem utilizar e qual é um enxaguante adequado. É importante neste momento ser sincero e explicar em quais situações os enxaguantes devem ser utilizados. Caso o paciente ainda demonstre interesse em associar aos seus hábitos de higiene um enxaguante, devemos manter o controle e saber indicar um enxaguante que não traga problemas à saúde bucal nem efeitos adversos.

Mas não vale deixar o paciente escolher por conta própria! A literatura científica demonstra que os principais efeitos benéficos dos enxaguantes na saúde bucal são o controle dos compostos sulfurados voláteis e a redução da carga bacteriana.

Já efeitos como o clareamento dos dentes, redução na formação de cálculos dentários e a mineralização de processos cariosos são efeitos prometidos em propaganda que não foram cientificamente comprovados.

Sendo mais específico, um rápido levantamento de princípios ativos disponíveis no mercado com formulações simples e que temos ao nosso dispor:

Enxaguantes fluoretados – Hoje, a concentração de flúor na água de abastecimento que é 0,7 ppm e segundo um estudo da Universidade de Harvard(10) essa “dose” contínua tem efeito tóxico crônico, levando a fluorose dental endêmica; imagine essa concentração somada ao flúor dos cremes dentais (média de 1200ppm) ou as aplicações tópicas de 12,000 ppm em consultório odontológico. Será que devemos aumentar a disponibilidade de flúor no dia a dia dos pacientes?;

Enxaguantes com triclosan – Defendida por alguns autores a remoção do triclosan das pastas e enxaguantes bucais por conta da permeabilidade da mucosa oral e suposta absorção pelo organismo. Supostamente estão com os dias contatos. Vamos aguardar pronunciamentos dos orgãos competentes e ficar de olho no mercado;

Enxaguantes alcoólicos – Independente de qual princípio ativo, seja óleos naturais, cloreto de cetilpiridínio ou composto fluoretado, devem sempre ser evitados. O álcool não é uma substância que pode ter contato prolongado nem contínuo com tecidos bucais;

Enxaguantes com clorexidina – Devem ser utilizados com critério e indicação precisa. É o composto que apresenta os melhores resultados no controle químico da carga bacteriana da cavidade oral. Porém, o uso indevido e contínuo desencadeia efeitos indesejáveis e pode dar resistência às bactérias, tornando mais complexo o tratamento(5,11,12,13);

Enxaguantes com cloreto de cetilpiridínio – Segundo a literatura científica (5,11,13), é o princípio ativo mais efetivo e seguro no controle dos compostos sulfurados voláteis e da carga bacteriana, não ocorrendo efeito adversos para a saúde bucal e geral da população.

Por fim, podemos concluir que, devido à simplicidade no uso e aceitação social, os enxaguantes acabam sendo desejados por muitos pacientes. Devemos ficar atentos e prescrever enxaguantes com pouco ou nenhum efeito colateral e é muito importante sempre ressaltar aos pacientes que a correta higiene bucal é realizada através da escovação de dentes e da língua, associado ao uso do fio dental.

Dr. Fernando José Lopes de Campos Carvalho – fjlccarvalho@gmail.com
Mestre e Especialista em Ortodontia – UNESP Araraquara – Universidade Estadual Paulista

Membro da Associação Brasileira de Halitose
Membro da Comissão de Halitologia do CROSP.

Referências

1 – Oppermann RV, Haas AN, German EMV, Primo LG, Serra-Negra JM, Ferreira EF. .Proposal for the teaching of the chemical control of supragingival biofilm. Braz. Oral Res 2010; 24.

2 – Moennig JE, Nelson CL, Kohler RB. The microbiology and chemotherapy of odontogenic infections. J Oral Maxillofac Surg 1989; 47: 976-985.

3 – Cantarelli R, Daubt F, Rösing C. Análise do perfil de uso de colutórios utilizados pelos pacientes da Faculdade de Odontologia da UFRGS 2010.

4 –  Jameel RA, Khan SS, Mohammad FK, Rahim ZHA, Bakri MM, Razak FBA. Is synthetic mouthwash the final choice to treat oral malodour? J Coll Physicians Surg Pak. 2014 Oct;24(10):757-62.

5 – Blom T, Slot DE, Quirynen M, Van der Weijden GA. J Dent Hyg. 2012 Aug;10(3):209-22.

6 – McGinley L. FDA bans common ingredients in antibacterial soaps and body washes. Washington Post September 8, 2016.

7 – U.S. Food and Drug Administration. FDA issues final rule on sagety and effectiveness of antibacterial soaps. September 2, 2016.

8 – Louis SC. Why a Chemical Banned From Your Soap Is Still in Your Toothpaste. September 8, 2016, on Page B2 of the New York Times.

9 – Yadav SR, Kini VV, Padhye A. Inhibition of Tongue Coat and Dental Plaque Formation by Stabilized Chlorine Dioxide Vs Chlorhexidine Mouthrinse: A Randomized, Triple Blinded Study. J Clin Diagn Res. 2015 Sep; 9(9): ZC69–ZC74.

10 –  Anna L. Choi, Guifan Sun, Ying Zhang, and Philippe Grandjean. Developmental Fluoride Neurotoxicity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Environ Health Perspect; DOI:10.1289/ehp.1104912

11 – Slot DE, De Geest S, van der Weijden FA, Quirynen M. Treatment of oral malodour. Medium-term efficacy of mechanical and/or chemical agents: a systematic review. J Clin Periodontol. 2015 Apr;42 Suppl 16:S303-16.

12 – Feres M, Figueiredo LC, Faveri M, Guerra MC, Mateo LR, Stewart B, Williams M, Panagakos F. The efficacy of two oral hygiene regimens in reducing oral malodour: a randomised clinical trial. Int Dent J. 2015 Dec;65(6):292-302.

13 – Pedrazzi V, Nascimento C, Mardegan Issa J, Fedorowicz Z. Interventions for managing halitosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 5. Art. No.: CD012213.

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