Paracetamol ou Dipirona?

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Todo Dentista já passou por essa dúvida na hora de receitar um fármaco para controle da dor pós-operatória. Em especial após procedimentos cirúrgicos onde a dor esperada é maior. Entre os muitos analgésicos disponíveis no mercado, a dipirona e o paracetamol estão entre os mais famosos.

Sempre que dou aula, questiono meus alunos sobre quem receita dipirona e quem receita paracetamol para o controle de dor, e sempre há diversidade de respostas. Existem cirurgiões-dentistas (CD) que amam uma e odeiam outra, e vice versa. Há aqueles que não receitam paracetamol porque é tóxico para o fígado, e aqueles que não receitam dipirona porque faz mal para o sangue. E há um terceiro grupo que não receitam nenhuma dessas drogas por considerarem muito fracas, havendo substitutos melhores no mercado.

Sabendo disso, destaquei algumas das principais dúvidas e escuto na hora da escolha entre elas.

Ação analgésica e anti-inflamatória

Pasmem, nem a Dipirona nem o Paracetamol possuem efeitos anti-inflamatórios consideráveis que justifiquem serem receitados unicamente para este fim em Odontologia. Apesar de serem AINEs (antiinflamatórios não esteroidais), e portanto inibidores de da formação de prostaglandinas, parecem não serem fortes inibidores nessa via. Ainda, ambas as drogas atuam também na cadeia da dor por outras vias.

A dipirona atua na dor através da inibição da enzima cicloxigenase. Porém é importante notar que a forma como ela modula a dor ainda não está completamente elucidada. Ela também parece atuar no sistema opióide endógeno, e ainda bloqueando a via hipersensitização inflamatória ascendente (1).

O paracetamol também atua pela inibição da enzima cicloxienase, em sua formação na periferia (Ex. feridas cirúrgicas) mas também na formação central. E como efeito adicional, o paracetamol também age sobre neurotransmissores endógenos opióides, canabinóides e seratoninérgicos, modulando a reposta à dor (2). Porém a droga apresenta um efeito de toxicidade ao fígado, discutido a seguir.

Portanto, é necessário ao CD conhecer esses efeitos potencialmente tóxicos de ambas as drogas, e saber diferenciar quais de seus pacientes podem utilizar cada uma delas.

Toxicidade

Ao se pesquisar em bases de dados on line termos como “toxicidade dipirona”, ou “over dose dipirona”, poucos trabalhos são encontrados. Se focar a pesquisa em termos de Odontologia, o número será ainda menor. Já se você trocar a palavra-chave “dipirona” por “paracetamol” nos termos de pesquisa supracitados, verá que aparecerão vários trabalhos, incluindo em Odontologia.

A toxicidade do paracetamol, mais precisamente a hepatotoxicidade (fígado), parece ser bastante considerável na clínica odontológica, visto que existem trabalhos relatando a overdose após o uso para controle da dor odontogênica (3,4). A toxicidade do paracetamol está vinculada a um metabólito da droga, o N-acetil-p-benzoquinona, que é extremamente reativo, e pode causar danos às células hepáticas (2).

A dipirona possui um efeito possivelmente danoso ao sangue chamado agranulocitose, que é marcado pela diminuição drástica de algumas células de defesa importantes do organismo. Existe um estudo consagrado que se propôs a identificar de vez a incidência de agranulositose após uso de dipirona (5). O estudo envolveu 11 países, e um n (número de indivíduos estudados) enorme, e concluiu que a incidência de agranulocitose em pacientes que usaram dipirona por 7 dias ou mais é menor do que 1%. Para muitos cientistas esse estudo mostrou-se bastante conclusivo para afastar a idéia de agranulocitose induzida por dipirona em clínica odontológica. Mas é importante notar que alguns grupos ainda não aceitam esse estudo como definitivo, e defendem que a dipirona não deve ser usada. Países como os EUA, Japão, Canadá e alguns países da Europa como a Inglaterra, não usam a droga.

Por fim, existe uma questão comercial envolvida entre dipirona e paracetamol, onde os detentores das patentes das drogas competem pela venda das mesmas há décadas, e a ciência acaba virando arma nesse jogo. É necessário cautela para não fazermos um julgando guiado por interesses alheios aos de nosso tratamento odontológico e não coerente à farmacologia das drogas.

Particularmente, tenho a dipirona como um excelente fármaco coadjuvante ao regime analgésico em atendimentos na área cirúrgica, inclusive para procedimentos mais invasivos (cirurgia de sisos inclusos e enxertos ósseos). Ainda porque, além da toxicidade menor do que a do paracetamol, existem estudos (1) que não associam a droga a efeitos de sangramento gastrintestinal, comuns com outros AINEs.

Raramente utilizo o paracetamol. Basicamente o deixo como uma carta na manga, em casos onde o paciente relata alergia à dipirona, ou não se sente bem ao tomar a droga. E, obviamente, quando não existam quadros clínicos que possivelmente aumentem a chance de dano ao fígado, como alcoolismo, hepatite ou gravidez.

Dipirona abaixa a pressão arterial (PA)?

Essa é uma dúvida comum entre os CDs, e também é comumente ouvida como queixa por parte dos pacientes.

Ainda estuda-se se a dipirona possui ação vasoativa, ou seja, influencie a PA. Os trabalhos que se propões avaliar se a dipirona proporciona queda na mesma são poucos, e não avaliam a droga administrada por via oral, como é feita na Odontologia. Farei aqui uma breve descrição de alguns estudos, para apresentar dualidade de resultados.

Dois trabalhos de um mesmo autor se contradizem em resultados. Ambos avaliaram, em coelhos, os efeitos da dipirona injetada intravenosamente (e não intra-oral, comumente feita em Odontologia) como coadjuvante no controle de dor em anestesia geral. Um deles não encontrou diferença na PA entre os grupos com e sem dipirona (6), e outro (7) encontrou queda significativa na PA. Outro trabalho usando dipirona intravenosa em ratos, não conseguiu evidências de que a ela tenha efeitos vasoativos (8). Existe uma teoria de que a dipirona baixa a PA por, supostamente, bloquear a Ciclooxigenase-3 (COX-3), uma das iso-formas da ciclooxigenase (COX). Isso explicaria, seus efeitos sobre a dor mesmo sendo um anti-inflamatório fraco (inibidor fraco da Cicloxigenase 2). O que se estuda sobre a COX-3 e a PA é que essa via poderia modular a PA, fazendo-a aumentar ou diminuir. No entanto, um trabalho que testou a relação da dipirona e do paracetamol com a COX-3 falhou em atribuir às drogas esse efeito sobre a PA, por essa via. (8).

Como se pode ver pelos exemplos supracitados, a literatura ainda diverge quanto ao efeito direto de queda na PA mediado pela dipirona, tendo alguns trabalhos demonstrando esse efeito e outros não.

Mas mesmo considerando que a droga em si não diminua a PA, existem pessoas que, na anamnese, relatam ao CD não sentir-se bem ao tomar o fármaco. Então, deve proceder-se com cautela na prescrição da dipirona nesses pacientes, especialmente quando o paciente relatar que a droga afeta suas atividades profissionais e do dia-a-dia. Por exemplo, nesse caso não conviria receitar a dipirona para um motorista profissional ou um operador de máquinas pesadas.

Gestantes

Atenção redobrada deve ser dada quando o CD pretende administrar o paracetamol para gestantes. Nas gestantes, os fetos ainda em formação não possuem as enzimas no grupo CYP450 totalmente formadas. Essas enzimas hepáticas são responsáveis pela metabolização de substâncias nocivas ao organismo, como os fármacos, por isso os fetos são mais susceptíveis aos efeitos tóxicos da droga. Há relatos na literatura de morte do feto por overdose após prescrição do paracetamol para controle da dor odontogênica da mãe (9). Portanto, a não ser que haja um motivo muito especial, e um acompanhamento médico estreito, essa droga deve ser evitada nesse grupo de pacientes.

No caso da dipirona, apesar da droga não formar metabólitos tão tóxicos para o fígado, a sua administração não é totalmente isenta de riscos ao feto. Estudos mostram que alguns fetos podem ser mais susceptíveis que outros à leucemia induzida após uso da dipirona pela mãe (10). No entanto, essa droga parece ser melhor tolerada do que o paracetamol em gestantes, podendo ser administrada nesse grupo sob o acompanhamento do médico.

Voltando a nossa questão inicial, dipirona ou paracetamol? Em minha opinião não temos como colocar uma em um pedestal em detrimento da outra. Pois como vocês viram, ambas possuem suas indicações, qualidades e riscos. Cabe a cada profissional conhecer um pouco mais da farmacologia dessas drogas, e utilizar àquela que melhor se adeque ao caso que deseja tratar.

Agradeço ao Dr. Fernando Giovanella pelo convite para escrever em seu Blog, e espero poder ter elucidado um pouco sobre um assunto tão árido quanto o da dipirona e do paracetamol.

Um Grande abraço a todos!

Dr. Luciano Serpe

Graduação em Odontologia – Universidade Estadual de Ponta Grossa – PR.
Mestre e Doutor em Odontologia (Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica) – FOP-UNICAMP.
Especialização (em andamento) em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais – Associação Brasileira de Odontologia, Regional de Ponta Grossa-PR.
Professor da disciplina de Primeiros Socorros – Faculdades Ponta Grossa. Ponta Grossa – PR.
Consultório – Clínica Felicitah. Rua Pref. Frederico Busch Júnior, 350 – Garcia Blumenau – SC.
Website: http://www.felicitah.com.br/
Currículo Lattes: http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4267587D7

 

Referências

  1. Hearn L, Derry S, Moore RA. Single dose dipyrone (metamizole) for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD011421.
  2. Aminoshariae A, Khan A. Acetaminophen: old drug, new issues. J Endod 2015;41:588-93.
  3. Thomas MB, Moran N, Smart K, Crean S. Paracetamol overdose as a result of dental pain requiring medical treatment – two case reports. Br Dent J 2007;203:25-8.
  4. Siddique I, Mahmood H, Mohammed-Ali R. Paracetamol overdose secondary to dental pain: a case series. Br Dent J 2015;219:E6.
  5. Risks of agranulocytosis and aplastic anemia. A first report of their relation to drug use with special reference to analgesics. The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. JAMA 1986;256:1749-57.
  6. Baumgartner CM, Koenighaus H, Ebner JK, Henke J, Schuster T, Erhardt WD. Cardiovascular effects of dipyrone and propofol on hemodynamic function in rabbits. Am J Vet Res 2009;70:1407-15.
  7. Baumgartner C, Koenighaus H, Ebner J, Henke J, Schuster T, Erhardt W. Comparison of dipyrone/propofol versus fentanyl/propofol anaesthesia during surgery in rabbits. Lab Anim 2011;45:38-44.
  8. Nossaman BD, Baber SR, Nazim MM, Waldron PR, Hyman AL, Kadowitz PJ. Acetaminophen, phenacetin and dipyrone do not modulate pressor responses to arachidonic Acid or to pressor agents. Pharmacology 2007;80:249-60.
  9. Lee SK, Quinonez RB, Chuang A, Munz SM, Dabiri D. The Case for Improved Interprofessional Care: Fatal Analgesic Overdose Secondary to Acute Dental Pain during Pregnancy. Case Rep Dent 2016;2016:7467262.
  10. Zanrosso CW, Emerenciano M, Gonçalves BA, Faro A, Koifman S, Pombo-de-Oliveira MS. N-acetyltransferase 2 polymorphisms and susceptibility to infant leukemia with maternal exposure to dipyrone during pregnancy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:3037-43.

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